年07月13日，由豪森药业赞助,医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、浙江、福建和辽宁联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队（艾星浩、虞永峰教授），分会场的中国医院赵明芳教授团队（韩涛、赵亚滨和李佩玲教授）、医院崔同建教授团队（林贵山、郑建萍、李婷、张积广、罗敏和李峰教授）医院王斌教授团队（罗家友、张特、施雪霏和胡锡仙教授）。
病例一肺腺癌病例
第一个病例是由医院李婷教授分享的一例因“反复咳嗽、咳痰”入院诊治的62岁女性患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者，女性，62岁，.07.22因“反复咳嗽、咳痰”医院。查胸部CT平扫+增强：右肺上叶后段结节：恶性肿瘤可能，多发淋巴结，部分肿大。双侧锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心腹查体无异常。
辅助检查
胸部CT平扫+增强：右肺上叶后段占位灶，大小1.7cm×1.5cm（纵隔窗），考虑为肺癌。
胸部CT平扫+增强：纵隔内及右肺门多发肿大淋巴结，考虑为转移。
胸部CT平扫+增强：余右肺多发病变，考虑部分炎症，部分为MT，部分癌性淋巴管炎待除。左肺下叶部分支气管囊状扩张伴周围少许炎症；余左肺少许慢性炎症。
电子支气管镜：气管至右侧各叶段支气管开口粘膜颗粒样凹凸不平。
诊断
右肺上叶腺癌伴右肺内及多发淋巴结转移（cT4N2M0，IIIB期EGFR19-del突变）；左肺下叶支气管扩张。
诊疗经过
.07.28开始予3代EGFR-TKI“甲磺酸阿美替尼mg，QD”新辅助治疗。
.09.23胸部CT平扫+增强：1.右肺上叶后段病变，范围较前缩小，纵隔内及右肺门多发小淋巴结，较前稍缩小，结合临床，符合肺癌伴部分淋巴结转移，较前好转。2.余右肺多发病变，较前吸收，部分炎症，部分为转移瘤，部分为癌性淋巴管炎。3.左肺下叶部分支气管囊状扩张伴周围炎症；余左肺少量慢性炎症。4.所摄入右乳内上象限小钙化灶，建议进一步检查。5.胆囊小结石；慢性胆囊炎。6.所摄入双肾囊肿。
.02全身骨显像、头颅MRI平扫+增强、全腹彩超，无转移征象。疗效评估：PR。分期：右肺上叶腺癌伴右肺内及多发淋巴结转移（cT4N2M0，IIIB期EGFR19-del突变）。
经我院胸外科、影像科等MDT讨论认为手术指征不明确，家属手术治疗意愿强烈。
.03.05“单操作孔胸腔镜下右上肺楔形切除+上纵隔胸膜活检+纵隔淋巴结清扫术”。
术后病理：上纵隔胸膜：送检组织中见中分化腺癌浸润，结合临床及免疫组化，符合肺腺癌转移。免疫组化：Ki-67（5%+），CK7（+++），TTF-1（+++），NapsinA（+++），CK20（-），Villin（-），CDX2（-），SATB2（-）。
术后诊断：右肺上叶腺癌伴右肺内、胸膜及多发淋巴结转移（pT4N2M1a，IVA期EGFR19-del突变）。
经我院胸外科、影像科等MDT讨论予“阿美替尼mg，QD”晚期一线靶向治疗。
我院病理（-03-20；03-23）：
小结
本病例讨论
术前淋巴结病理未明确？
ⅢBNSCLC患者存在基因突变的治疗策略？同步放化疗？靶向治疗？
术后诊断胸膜转移考虑M1a，分期ⅣA期，术前如何明确？
专家观点概要
CT上高度怀疑有纵隔淋巴结转移多占的需要做一些病理来证明，二占的可能直接进行手术。
ⅢBNSCLC患者存在基因突变的同步放化疗和靶向治疗等现如今仍处于空白阶段。
需要进行纵隔镜或胸腔镜来确定病人情况。
病例二一例肺癌MDT讨论病例
第二个病例是由中国医院韩涛教授分享的一例因“咳嗽、痰中带血”入院诊治的58岁男性患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者，男性，58岁，.11.7因咳嗽、痰中带血就诊，完善胸部CT提示：左肺上叶支气管阻塞、狭窄，上叶尖后段肿块(4.6CM*3.5CM），分叶，边缘可见短毛刺。
.11.11PET-CT提示：左肺门软组织肿块影，FDG摄取增高，考虑左肺门中心型肺癌并肺门、纵隔、淋巴结转移，多发骨转移瘤。
.11.13行肺部病灶穿刺活检；
.11.18病理回报：病理诊断：左侧中央型肺腺癌（低分化）。免疫组化结果：CK7（+），TTF-1（-），NapsinA（-），CK5/6（少数+），CK8/18（+），P63（零星+），P40（零星+），Syn（-），CgA（-），CD56（-），Ki-67（+约75%），RCC（-）。
.11.23完善腰椎+胸椎MR提示：T6、T7、T9、L1-5、S1锥体内及T7锥体附件多发病变，胸、腰椎锥体退行性变，右侧第3后肋局部骨质病变。
诊断
左肺腺癌（T4N2M1a，IVa期多发骨转移）
诊疗过程
.11.26对胸椎T6右侧横突骨转移部位行放疗10天，同时予唑来膦酸预防骨不良事件。
.11.27始行奥希替尼靶向治疗：80mgqdpo。
.12.23疗效评价：PR。
.1.26患者出现胸闷气短，体温最高37℃，肺部CT（.1.28）提示：左肺上叶占位较前明显缩小，右肺下叶见大片状高密度影，边缘不清；余双肺见多发结节状磨玻璃及斑片状高密度影。
.1.28对症静脉应用“左氧氟沙星”1天，症状无好转。
.1.29就诊于我院急诊，予诊断“病毒性肺炎+细菌性肺炎”，予“达菲、拜复乐”口服，症状无明显好转。
.1.30停用靶向药奥希替尼。
.1.31静脉应用“阿奇霉素、头孢地秦”治疗，症状无明显好转。
.2.5复查肺CT：双肺多发条片影，斑片影及索条影，右肺病灶实变。
考虑双肺渗出严重，.2.5予“拜复乐、舒普森”静脉输注，“切诺”口服治疗。
.2.10复查胸部CT：双肺散在斑片状、大片状密度增高影，局部病变间质性纤维化，右肺为著。双肺炎症。继续当前治疗1周，-2-17复查胸部CT提示：双肺内多发渗出性改变，较-2-10对比略有吸收。
.2.20症状好转出院，继续口服切诺、乙酰半胱氨酸泡腾片。
.2.22患者自行恢复口服靶向药奥希替尼。
.5.27因自觉运动后气短，咳嗽，肺CT提示：双肺弥漫性病变，间质性炎症？请结合临床及相关检查。
.6.1暂停奥希替尼靶向治疗。
.6.12复查肺CT：双肺弥漫性病变，间质性炎症？左肺舌段软组织密度斑片影，占位病变不除外。
.6.21行肺泡灌洗及支气管镜检查，结果：未发现瘤细胞。
.7.29复查肺CT：双肺弥漫性病变，间质性炎症？左肺舌段占位病变不除外，左肺门淋巴结增大。
.8.24复查肺CT：左肺舌段恶性占位病变，左肺门淋巴结增大。左肺上叶小结节，转移瘤不除外，随诊观察。双肺间质性炎症可能大。
此时患者已停药近3个月，奥希替尼导致间质性肺炎且左肺上叶出现新发病灶，考虑疾病进展（PD），遂于.8.24开始口服阿美替尼，1个月后复查疾病稳定（缩小SD）。
3个月复查疾病PR，后定期复查疾病维持PR。
本病例讨论
目前患者肿瘤标志物再次升高，但影像学检查提示疾病稳定，液态活检提示未检出耐药突变，但是ctDNA突变丰度增加，检测出伴随癌基因突变，如何看待结果？液态活检再疾病复发预警中的实际临床意义如何？
如果疾病进展，下一步诊疗方案的选择？
靶向用药相关性间质性肺炎的处理原则和靶向药物更换的时机选择？
既往出现过重度间质性肺炎患者，后续可否再行免疫治疗或内照射、外照射治疗？
SMARCA4基因突变目前是肺癌领域热点基因，能否预示EGFR-TKIs的肺毒性增加？如何看待该基因型肺癌的靶向用药选择？
专家观点概要
该病人是SMARCA4特殊类型的肺癌，治疗后的液态活检意义不如再次活检，因为会有小细胞肺癌转化，液态活检显示有一点峰度增加并不影响治疗。局部的外照射，只要是部位固定，应该影响不大。
病例三一例右肺腺癌伴肝、骨转移病例分享
第三个病例是医院罗家友教授分享的一例因“胸闷气急1月加重伴发热咳嗽1周”入院诊治的67岁女性患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者，女性，67岁，有“子宫肌瘤子宫全切”手术史18年，术后恢复良好。有“焦虑症”病史2年，平时口服“文拉法辛、欧兰宁、阿普唑仑”治疗。确诊右肺腺癌伴肝、骨转移3年余，病理提示腺癌，基因检测提示EGFR阳性，服用“凯美纳”靶向治疗2年，病灶进展，血液检测TM阳性（医院就诊），3月前改服“泰瑞沙”治疗。本次因胸闷气急1月加重伴发热咳嗽1周，.8.26入住我院。
患者1月前无明显诱因下出现活动后胸闷气促，无心悸及心前区疼痛，无畏寒发热，无胸痛及咯血，患者未予重视。1周前无明显诱因下上述症状加重，无心悸及心前区疼痛，伴少许咳嗽，程度不剧，咳少量白色粘痰，无痰血，伴畏寒发热，开始为低热，昨日来我院测体温最高38.6℃，发热前无明显寒战，为求诊治，遂来我院就诊，查胸部CT：两肺多发感染，右肺中叶实变影，左肺下叶钙化灶，左肺门、淋巴结钙化，下胸上腰椎体内高密度影。血气分析：PH7.，PO.7mmHg，PCO.1mmHg。门诊拟“两肺弥漫性病变、Ⅰ型呼吸衰竭”收住入院。
诊断
急性间质性肺炎-药物性首先考虑；I型呼吸衰竭；肺部感染；结缔组织病-干燥综合征首先考虑；右肺腺癌伴肝、骨转移（cT4N2M1c）EGFR阳性、TMPS2-3分；心房颤动；焦虑症。
诊疗经过
HIGHFLOW呼吸支持，家属拒绝支气管镜检查，放弃气管插管。
莫西沙星针，后期改泰能针、大扶康针。
甲强龙针：8.27-8.mgq12h；8.29-8.mg/d；9.1-9.mgq8h；9.8-9.mgq12h；9.22-9.mgbid；9.mg/日。
.12.2发热入院，血培养：大肠杆菌，舒普深抗感染,对症支持。
.12.23服用阿美替尼55mg/天、强的松2片/天1周。
胸闷，睡眠差，无呼吸衰竭，生命体征稳定，可自行活动，停药1周。
.12.30停用阿美替尼1周后,无胸闷气急,PS评分1分,无咳嗽,无呼吸衰竭,继续阿美乐1片/天,强的松改1片/天。
.1.15继续阿美乐1片口服2周，无呼吸困难，无咳嗽，PS评分1分，强的松1片口服。
小结
TKI导致间质性肺炎发生率总体低（小于3%）。
阿美乐二期临床未发生TKI相关ILD，上市后浙江也有个例发生。
TKI相关间质性肺炎早发现早停药早治疗绝大多数可以缓解。
再挑战TKI治疗需充分告知，目前无成熟推荐方案。
换药、减量、预防性使用激素可能是一种选择。
尼达尼布治疗TKI相关间质性肺炎有成功个案报道。
本病例讨论
TKI导致间质性肺炎的危险因素有哪些？如何预防？
阿美乐相关药性间质性肺炎发生率？
尼达尼布、吡菲尼酮治疗TKI相关间质性肺炎疗效及安全性？
TKI相关间质性肺炎再挑战TKI的策略？
专家观点概要
再挑战导致的药物相关性风险仍然存在，不建议预防性的使用激素，会通过病人的症状，包括监测的CT影像学判断是否需要介入激素治疗，联合尼达尼布有可能会对靶向药物导致的间质性肺炎有好的效果。
此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功，在陆舜教授的带领下，来自上海、浙江、福建和辽宁的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以